Fyziológia pošvového ekosystému
Zápal pošvy a vulvovaginitída (zápal vulvy a pošvy) patria medzi najčastejšie ťažkosti, s ktorými pacientky navštívia svojho gynekológa.
Vulvovaginitídy obvykle vznikajú premnožením mikroorganizmov v pošve pri porušení fyziologickej pošvovej mikroflóry.
Pošvový ekosystém tvorí prirodzenú ochranu genitálneho ústrojenstva pred rozvojom zápalu. Jedným z faktorov tejto ochrany je slizničný imunitný systém, no patria sem aj hormonálne hladiny menštruačného cyklu, kyslé pH či pošvový mikrobióm.
Pošvový mikrobióm je individuálny a okrem iného závisí aj od sexuálnej aktivity, hormonálnych hladín, ochorení ženy, užívania antibiotík či manipulácie v pošve. Bežne sa v pošve zdravej ženy vyskytujú baktérie Lactobacillus, Staphylococcus epidermidis, β-hemolytické streptokoky, Diphteroides, Gardnerella a iné.
Vulvovaginálna kandidóza
Vulvovaginálna kandidóza je infekčné ochorenie, ktoré postihuje vonkajšie ženské genitálie. Najčastejšie ho spôsobujú kvasinky rodu Candida, konkrétne v 85 – 90 % prípadov ide o kvasinku Candidu albicans.
Menej častými sú Candida tropicalis, Candida glabrata či Candida krusei. Ochorenie však môže byť spôsobené aj inými kvasinkami, predovšetkým sacharomycétami.
Kvasinky sú oportúnne patogénne organizmy, čo znamená, že vyvolávajú ochorenie iba za určitých podmienok – najčastejšie pri zníženej obranyschopnosti organizmu.
S vulvovaginálnou kandidózou sa aspoň jedenkrát v priebehu života stretne väčšina žien, približne dve pätiny žien prejdú dvoma a viac infekciami a pre 5 až 8 % ženskej populácie je kandidóza chronický problém.
Rizikové faktory
Rizikovým faktorom pre vznik vulvovaginálnej kandidózy je tehotenstvo alebo hormonálna antikoncepcia s vysokým obsahom estrogénov. Je to kvôli tomu, že kandidy majú receptory pre estrogény a ich rast je rýchlejší v prostredí s vysokým množstvom týchto hormónov (čo nastáva najmä v tehotenstve a pri hormonálnej liečbe).
Súčasné prieskumy uvádzajú, že vulvovaginálna kandidóza v priebehu tehotenstva trápi až 56 % žien.
Ďalšími rizikovými faktormi sú:
- diabetes mellitus (zvýšená hladina glukózy podporuje rast kvasiniek),
- antibiotická liečba,
- užívanie kortikoidov,
- infekcia HIV,
- priliehavá nylonová bielizeň,
- nevhodné dezodoranty.
Klinický obraz vulvovaginálnej kandidózy
Prejavy vulvovaginálnej kandidózy bývajú rôznej intenzity. U niektorých žien sa dokonca prítomnosť kvasiniek v pošve neprejaví vôbec a radíme ich medzi bezpríznakové prenášačky.
Naopak, plne rozvinutý klinický obraz vulvovaginálnej kandidózy zahŕňa:
- akútny pruritus (svrbenie) genitálií,
- tvarohovitý či syrovitý výtok bez zápachu,
- bolestivosť a zvýšenú citlivosť vagíny,
- bolesti pri pohlavnom styku,
- pálenie a rezanie pri močení.
Príznaky zvyčajne začínajú týždeň pred menštruáciou, sliznica pošvy je začervenaná a zdurená, na periférii môžu byť viditeľné drobné papulopustulky (pupienky s hnisavým obsahom). Zvýšená teplota v akútnej fáze však nie je pozorovaná. So začiatkom menštruácie sa symptómy zmierňujú, pretože pri menštruácii sa znižuje obsah glykogénu.
Ak sa infekcia vyskytuje chronicky, môžu sa vyskytnúť trofické zmeny (poruchy výživy tkaniva) rodidiel, ktorých koža môže byť značne zhrubnutá. Infekcia sa väčšinou nešíri vzostupne, v tehotenstve nebýva spúšťačom predčasného pôrodu, avšak pri prechode pôrodnými cestami môže novorodenca ohroziť kontamináciou.
U partnerov postihnutých žien sa môže vyskytnúť balanopostitída, pre ktorú sú typické červené svrbivé fliačky na žaludi, predkožke a okolí.
Súvisiace ochorenia
Kožná kandidóza vulvy
Keďže Candida je prirodzenou súčasťou kožného mikrobiómu, nezriedka sa stáva, že za vhodných podmienok dôjde k infekcii povrchových vrstiev kože. Koža totiž môže byť rezervoárom kandíd, podobne ako pohlavné ústrojenstvo, rektum či ústna dutina.
Pravdepodobnejší výskyt infekcie je v kožných záhyboch, kde má koža vyššiu vlhkosť, trie sa o seba a vznikajú mikrotraumy, ktoré slúžia ako vstupná brána infekcie. Častejší výskyt sa pozoruje v letných mesiacoch, keď sa koža viac potí.
Vznik kandidózy vulvy a najbližšieho okolia sa zvyšuje aj pri obezite, nosení nevhodnej bielizne a prítomnosti iných faktorov vzniku vulvovaginálnej kandidózy.
Primárne postihnuté bývajú veľké pysky ohanbia, oblasť genitofemorálnej ryhy (medzi stehnom a vonkajšími genitáliami) a blízkeho okolia, výnimočne aj vrch ohanbia. Postihnutie býva rozsiahle, neostro ohraničené a so šedým povlakom.
Diabetická vulvitída
Diabetická vulvitída je variant chronickej vulvárnej dermatitídy, ktorá sa rozvinie iba u diabetičiek. Dalo by sa povedať, že toto ochorenie vzniká a môže pretrvávať ešte dlho po vyliečení klasickej vulvovaginálnej kandidózy.
Na rozvoji tohto ochorenia sa podieľa viacero faktorov. Ako už bolo spomenuté, ochorenie sa rozvíja po vulvovaginálnej kandidóze u diabetičiek a vo väčšine prípadov koreluje s mierou kompenzácie diabetu a dĺžkou trvania kandidovej infekcie.
Prejavuje sa akútnym pruritom, čo spôsobuje škrabanie postihnutých miest a traumatizáciu kože. Nasleduje kožná kandidóza, šírenie kandidovej infekcie (časté ďalšie poškodzovanie kože škrabaním), dráždivá dermatitída – možné zhoršenie ochorenia bakteriálnou superinfekciou a nakoniec diabetická vulvitída.
Liečba pozostáva z kompenzácie základného ochorenia a súčasnej antimykotickej terapie. Pacienti s diabetom však vo všeobecnosti majú horšiu schopnosť hojenia tkanív, preto ochorenie môže pretrvávať ešte dlhé mesiace po kompenzácii diabetu a eradikácii húb.
Diagnostika a liečba kandidovej vaginálnej infekcie
Potvrdenie diagnózy sa obvykle vykonáva mikroskopickým vyšetrením, kde sú viditeľné oválne telieska spór alebo mycélia. Po pridaní 10 % hydroxidu draselného dôjde k rozpadu takmer všetkých buniek okrem kvasiniek, ktoré sú potom ľahko detekovateľné.
Kultiváciu obvykle vykonávame iba u recidivujúcich foriem na potvrdenie diagnózy a vylúčenie rezistentných kmeňov. Rovnako tak môže byť pri recidívach prínosné vykonanie orálneho glukózového tolerančného testu (oGTT). Kandida znáša kyslé aj zásadité prostredie, preto meranie pošvového pH nie je príliš objektívne.
Terapia zvyčajne spočíva v krátkodobom lokálnom podávaní azolových antimykotík. Z OTC liekov sú k dispozícii klotrimazol alebo fentikonazol (liek Lomexin), ktorý bol doposiaľ dostupný iba na lekársky predpis.
Liečbu antimykotikami je možné ďalej doplniť vaginálnymi výplachmi či probiotikami na vaginálne použitie.
Záver
Vulvovaginálna kandidóza je pomerne časté ochorenie ženských genitálií, ktorého priebeh môže byť rôznej intenzity. Nejde o závažné ochorenie, problémom je skôr fyzický diskomfort, no vo väčšine prípadov je možné efektívne zasiahnuť podaním lokálnych či systémových antimykotík.
Autor: MUDr. Zuzana Čeledová, gynekologička z Masarykovej nemocnice Rakovník
Zdroj: Článok bol preložený z originálu, ktorý vyšiel v časopise Svět farmacie JARO 2022.